Formulaire de droit à l’image

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    Je soussigné(e),


    Domicilé à



    Représentant le groupe folklorique

    Autorise Vincent Ferooz, agissant au nom de Pixel Komando SNC, à utiliser mon image dans le cadre de la réalisation
    d'un livre de photographies ainsi que pour tous les dérivés possibles ( flyers, affiches, folders, articles de presse,
    liste non-exhaustive ) dans le cadre de la promotion du produit référencé " Livre Folklore Namurois ".

    Fait à :

    Date:

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