Formulaire de droit à l’image

Formulaire adultesFormulaire mineurs

Je soussigné(e),


Domicilé à



Représentant le groupe folklorique

Autorise Vincent Ferooz, agissant au nom de Pixel Komando SNC, à utiliser mon image dans le cadre de la réalisation
d'un livre de photographies ainsi que pour tous les dérivés possibles ( flyers, affiches, folders, articles de presse,
liste non-exhaustive ) dans le cadre de la promotion du produit référencé " Livre Folklore Namurois ".

Fait à :

Date:

[recaptcha]

Je soussigné(e),


Domicilé à



Représentant le groupe folklorique

Tuteur légal / Parent / Responsable de l'enfant :



Autorise Vincent Ferooz, agissant au nom de Pixel Komando SNC, à utiliser mon image dans le cadre de la réalisation
d'un livre de photographies ainsi que pour tous les dérivés possibles ( flyers, affiches, folders, articles de presse,
liste non-exhaustive ) dans le cadre de la promotion du produit référencé " Livre Folklore Namurois ".

Fait à :

Date:

[recaptcha]